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保険特約のワナ~三大疾病、生活習慣病…保険金が支払われるのは、ごく一部?

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「Thinkstock」より
 保険は「主契約」+「特約」になっているケースが多い。主契約とはメインとなる保障で、「終身保険」「定期保険」「個人年金保険」「養老保険」などさまざまだ。

 一方の特約は主契約にプラスする、いわばオプション。「定期保険特約」「収入保障特約」「災害入院特約」「ファミリー特約」「疾病入院特約」「生活習慣病特約」「がん入院特約」と、こちらも多種多様だ。入院したときの給付金、災害で死亡したときの増額、がんと診断された際に出る給付金などは特約としてついているものである。

 保障が手厚ければ安心とはいえ、もちろんこれらは保険会社が好意でつけてくれるわけではない。特約を追加すればするだけ、保険料は上がっていく。日本で販売されている保険に多く見られる特徴だが、主契約の保険料より特約の保険料が高いこともある。保険会社としては、主契約だけでは売り上げが伸びないので、さまざまな特約で稼ぎを増やそうという目論見だ。

 まさに契約者のためではなく、保険会社の事情で特約を山盛りにしているともいえる。だから、勧められるままに次々と特約をつけていくのは無駄でしかないのだ。

●保険会社が規定する疾病の範囲は狭い

 さて、この特約の中に「三大疾病特約」というものがある。がん・急性心筋梗塞・脳卒中になったときに保険金が受け取れる特約だ。日本人の三大死因であるこれらの病気を保障してもらえるのは、ありがたいと思うかもしれない。

 しかし、世の中そんなに甘くはない。「三大疾病特約」に記された“所定の状態”という部分が非常にクセモノなのである。“所定の状態”には、厳密な規定がある。

 例えば、急性心筋梗塞の場合は「初めて診断を受けた日から60日以上、労働の制限を必要とする状態が続いていると医師が診断した場合に限られる」、脳卒中の場合は「診療を受けた日から60日以上、言語障害、運動失調、麻痺など神経学的後遺症が継続していると医師が診断した場合のみとする」などとされている場合が多い。しかも脳卒中の対象となるのはクモ膜下出血・脳出血・脳梗塞だけだ。

 保険会社によって細かい規定は異なるものの、かなり重篤な状態でなければ“所定の状態”とは見なされない。つまり、急性心筋梗塞、脳卒中と診断されても、症状が軽い場合には「三大疾病特約」は適用されないのだ。早期回復は患者にとっては喜ばしい限りだが、2週間で仕事に復帰したら保障は受けられないのである。また、心筋梗塞は急性の場合だけが対象になり、心不全・狭心症などはほとんどの場合含まれない。

 このように、「三大疾病特約」は意外と適用範囲が狭く、使い勝手が悪いのが実情だ。

 同じようなことは「生活習慣病特約」にもいえる。一般的にいわれている生活習慣病と保険会社が対象とする疾病には、かなり違いがあるのだ。

 ある保険会社の定義によると、がん、糖尿病、心・血管疾患、高血圧性疾患、脳血管疾患、肝疾患、膵疾患、腎疾患が“所定の病気”となる。一般的に生活習慣病だとされている、肥満、高脂血症(家族性を除く)、高尿酸血症、循環器疾患(先天性を除く)、慢性気管支炎、肺気腫、骨粗しょう症、急性腎不全、腎のう胞、腎臓・肝臓・膵臓の良性腫瘍などは、“所定の病気”には含まれていない。

「三大疾病特約」「生活習慣病特約」のどちらにしても、大々的にアピールする割には、病気になったときに保険金の支払われないケースがとても多い特約だ。あまり加入するメリットはないといえるだろう。
(文=長尾義弘/フィナンシャル・プランナー)