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超一流?東大病院でズサン管理の死亡事故~担当弁護士が語る<危険な病院>の見分け方

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健康・医療情報でQOLを高める~ヘルスプレスより】

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医療分野の「ヒューマンエラー」は命取りに(depositphotos.com)

 「人間はミスをする生き物である」と呟かずにはいられないニュースが報じられた。

 超一流と目される東京大学付属病院(東京都文京区)で起きた2015年の医療事故だ。今年1月末に同院が発表したこの事故は、単純な取り違えが原因だった。

 多臓器の障害があり重篤で入院中の男児が、ほかの患者に準備された内服薬を誤って胃に注入されて亡くなった。

 事故を起こした看護師は、内服薬の準備後、電話対応などのために注入作業をいったん中断。注入を再開する際、近くにあった別の患者の内服薬と取り違えたという。

 患者側の谷直樹弁護士によると、男児は投与ミスの翌日に死亡。病院は、薬剤の誤投与が「死亡に何らかの影響を与えた可能性がある」と発表した。

 一連の出来事の背景について、男児の遺族は次のように語っている。

 「病院では、薬剤の管理がズサンで、病棟内の内服ルールが看護師個人の裁量に任されていて、調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与されていました」

 「また、投薬ミスが起きた時、夜勤看護師のうち少なくとも2名がルールを遵守していなかったことがわかり、これが特別なことではないこともわかりました」(谷直樹法律事務所のホームページより抜粋)