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上昌広「絶望の医療 希望の医療」

都心部の総合病院、経営危機が深刻化…臓器別の外科医、食えない時代へ

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写真1:尾崎章彦医師と山本佳奈医師、東大医科学研究所で筆者が主宰していた研究室にて

 2月7日、中央社会保険医療協議会(中医協)は、加藤勝信厚生労働大臣に対して、2018年度の診療報酬改定を答申した。

 中医協は、さまざまな医療行為の価格(診療報酬)を決める場だ。物価や人件費は大きな国内格差があるのに、我が国の診療報酬は中医協で全国一律に決められる。神ならぬ人間が価格を適正に決めることができるはずがない。さまざまな利権が生じる。2004年に発覚した日歯連事件をはじめ、中医協には不祥事・汚職がつきものだ。

 では、今年の診療報酬改訂の目玉はなんだろう。

 まずは、医師の技術料に相当する診療報酬本体が増えたことだ。今回の答申に先立ち、昨年末の予算編成で0.55%増で決着した。横倉義武・日本医師会(日医)会長は「一定の評価」とコメントした。我が国の財政状態を考えれば、日医の大勝利だ。

 今回の中医協の答申では、メディアは在宅医療やテレビ電話を用いた遠隔診療を推進するため、その診療報酬を増やすことを強調した。ただ、このような論調を真に受ける医療関係者はいない。年末に決まった診療報酬本体の増額は、あくまで予算であって、決算ではない。予算さえ増額すれば、マスコミが大きく報じ、安倍政権の有力支持者である横倉・日医会長の面子は保てるが、予算執行は別次元の問題というわけだ。

 現実には、中医協での議論を通じ、算定できない加算をつくることで診療報酬の増額が骨抜きにされる。たとえば、パソコンやスマートフォン(スマホ)を用いたオンライン診療が解禁されるが、対象は慢性疾患で継続的な治療を受けており、状態が安定している患者に限定される。初診は対象外で、3カ月に1回は対面診療が義務づけられる。診療報酬は、医療機関は「オンライン診療料」として月に700円、オンライン医学管理料として月に1000円を請求できるだけだ。

 これでは多忙で医療機関を受診できない若年世代になんの恩恵もないし、こんなに診療報酬が安ければ、オンライン診療を推進する医療機関はごく少数だろう。加算の条件付けを通じた典型的な「空集合」だ。

 厚労省が誰に気を使ったのかは明らかだ。今回の改定では、身近な「かかりつけ医」の役割を強化するため、夜間・休日対応などの「かかりつけ医」として患者を診療した場合、初診料に800円を加算できる「機能強化加算」が新設された。これで利益を得るのは開業医で、患者や保険者にとっては負担が増える結果となった。

 中医協は医療費というパイの分捕り合いを行う場だ。強い奴が勝つ。現状でもっとも強いのは日医だ。開業医の利益を代弁する。急性期、慢性期を問わず、病院が割を食うことになる。知人の病院経営者は「今回の改訂でも病院は大幅なコストダウンを求められるでしょう」という。

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