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上昌広「絶望の医療 希望の医療」

コロナワクチン接種すべきかどうかは具体個別の事例による…持病持ち高齢者は慎重に

文=上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長
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「Getty Images」より

新型コロナウイルス(以下、コロナ)のワクチンが出来たら、打つべきでしょうか」

 最近、外来診療をしていると、このような質問を受けることが増えた。コロナの感染が拡大し、重症者病床が逼迫しつつある状況で、多くの高齢者が不安を抱いている。最近、画期的なコロナワクチンが開発されたが、安全性が証明されたわけではないらしい。海外では接種が始まっているようだが、どうしていいかわからない。患者の悩みは、こんな感じだ。

 では、どうすればいいだろうか。本稿では、この問題を論じたい。結論から言うと、具体個別の対応が必要だ。

 まずは、ワクチン開発の現状だ。11月9日、米ファイザー・独ビオンテック連合が約4万3,000人を対象とした第3相臨床試験の中間解析で90%の有効性を報告したのを皮切りに、11月16日には米モデルナが94%、11月23日には英アストラゼネカが70%の有効性を示す中間解析結果を公表した。これはワクチンを打っておけば、感染確率を70~90%程度減らすことができることを意味する。

 一連の中間解析結果は、専門家の予想を大きく上回るものだった。知人の製薬企業社員は「誰もこんなに効くと思っていなかったでしょう」と言う。米食品医薬品局(FDA)や世界保健機関(WHO)がコロナワクチンの有効性の基準として設定していたのは50%だった。

 何が奏功したのだろうか。それは遺伝子工学技術を活用したことだ。従来のワクチンは、ウイルスを鶏卵や細胞などで培養し、その後、その一部あるいは不活化したもの、あるいは弱毒化したものを接種していた。つまり、ウイルスの病原体成分を満遍なく投与して、免疫誘導を試みていた。

 コロナワクチンは違う。ファイザー・ビオンテックとモデルナのワクチンはmRNAワクチンだ。これはmRNAウイルスであるコロナの遺伝子の一部、具体的にはスパイクたんぱく質をコードする部分を注射して、体内でワクチン由来のスパイク蛋白質を発現させ、免疫を誘導させる。体内で免疫を誘導しそうなたんぱく質に絞って、体内で大量に発現させる作戦が奏功したことになる。

 mRNAワクチンの問題は体内で不安定なことだ。ファイザー・ビオンテックとモデルナは、mRNAを脂質ナノ粒子にくるむことで、この問題を解決した。一方、アストラゼネカはウイルスベクター(運び手)、ヒトに対しては弱毒性のチンパンジーの風邪ウイルス(アデノウイルス)を利用している。このウイルスが接種された人の細胞に感染すると、細胞内で導入された遺伝子がスパイクたんぱく質を産生する。あとはmRNAワクチンと同じだ。

 mRNAワクチンやウイルスベクターワクチンは、コロナのゲノム配列さえわかれば設計は容易だ。手間のかかるウイルス培養を必要としないため、安価に大量生産できる。2021年中にファイザー・ビオンテックは13億回分、モデルナは5~10億回分、アストラゼネカは20億回分(10億回分は2020年内)を供給できるという。コロナワクチンは通常2回接種を要するため、この4社で最大30億人分のワクチンが提供可能だ。こんなことは従来型のワクチン製造法では考えられない。

 日本政府はファイザーから1億2,000万回分、モデルナから5,000万回分、アストラゼネカから1億2,000万回分の供給を受けることで合意している。これで全国民のワクチンが確保できたことになる。

 米英をはじめ、海外では中間解析結果で有効性と一定の安全性が証明されたため、緊急承認され、すでに接種が始まっている。12月18日、日本でもファイザーが厚労省に承認申請を提出し、早ければ2月中にも承認、接種が始まる予定だ。

高齢者では強い副作用の懸念

 では、我々はどうすればいいだろう。いくつかの場合に分けて考えてみたい。

 まずは私の場合だ。もちろん接種する。それは私が臨床医だからだ。日常的に持病を有する高齢者と接する。彼らはコロナに感染した場合、重症化するリスクが高い。どんな形であれ、患者にうつすのは避けたい。日本の審査当局が、一定レベルの安全性と有効性が担保されていると判断すれば、職業倫理的にも打たなければならない。このような状況は、介護職、営業職、接客業、教育関係者にも共通する。

 では、患者はどうだろうか。80歳で高血圧・糖尿病の男性から相談を受けたとしよう。このような患者はコロナに感染した場合、重症化率、致死率が高い。12月14日、米国の一部の州でファイザー・ビオンテックのワクチンの接種が始まったが、米疾病対策センター(CDC)が作成中の指針では、医師などのエッセンシャルワーカーに次いで、重い持病を抱える人と65歳以上の高齢者に優先的に接種することが検討されている。

 ただ、私は現状では、80歳の持病がある男性にワクチン接種を勧めない。なぜなら、高齢者は若年者ほどワクチンの効果が期待できず、一方、副反応が出た時に重症化しやすいからだ。12月10日米医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスン」で公開されたファイザー・ビオンテックのワクチンの臨床試験の論文によると、参加者に占める56歳以上の割合は42%だった。彼らの55%が倦怠感、11%が発熱、39%が頭痛を訴え、38%が鎮痛剤の内服を要した。55歳以下では、それぞれ34%、1%、25%、20%と少なかった。高齢者ほど副反応が強いことがご理解いただけるだろう。もし、80歳の高齢者に接種した場合、どのような反応が生じるか想像がつかない。

 実は、ファイザー・ビオンテックのワクチンに限らず、コロナワクチンは副反応が強い。アストラゼネカのワクチンの臨床試験では解熱剤であるアセトアミノフェン1グラムを6時間おきに内服することになっていた。1日の総投与量は4グラムだ。日本での常用量は1回0.5グラム程度で、1日4グラムは最大許容量だ。

 このことは関係者の間では「常識」だ。11月18日、米科学誌「サイエンス」は、ファイザー・ビオンテックとモデルナのワクチンの接種には、強い痛みと発熱を伴うことを紹介する記事を掲載した。この記事には、モデルナの臨床試験に参加した43歳の人物が登場し、接種部位が「ガチョウの卵」のサイズまで腫脹し、38.9度の発熱があり、筋肉と骨が激しく痛んだという。この人物は、「一晩中電話の前に座り、救急車を呼ぶべきか迷った」とコメントしている。私は、このような副反応に耐えられない高齢者がいてもおかしくないと思う。

 一般論として、高齢者の行動範囲は広くない。介護施設に入居している高齢者はともかくとして、接触する人も限られている。感染リスクは高くない。コロナワクチンの接種は、本人の体力や価値観を考慮した個別対応が必要であろう。

自己免疫疾患を有する人は慎重に

 では、持病を有する人はどうだろうか。高齢者についてはすでに述べた。若年者で持病を有する人の場合だ。若年者は体力があり、副反応が出ても耐えられる可能性がはるかに高い。一方、コロナに感染した場合、重症化しやすい。私は持病を有する若年者にはワクチン接種を勧めたい。

 例外は自己免疫疾患を有する人だ。コロナは自己免疫疾患を引き起こしやすい可能性が指摘されている。両者の関係を議論した論文は多数発表されており、筆者が米国立医学図書館データベース(PUB MED)で「COVID-19」と「自己免疫(autoimmune)」という単語をタイトルに含む論文を検索したところ、102報がヒットした(2020年12月15日現在)。このなかには一型糖尿病や重症筋無力症など、さまざまな自己免疫疾患が含まれる。

 ワクチン接種が人為的に疑似感染を誘導する以上、このような自己免疫疾患を発生させるリスクは否定できない。実は、免疫異常はワクチンの長期的合併症として有名だ。2010年米カイザーパーネンテワクチン研究センターの医師たちが「ワクチン」誌に発表した研究によれば、ワクチン接種後の自己免疫疾患の発症は、自己免疫性溶血性貧血の0.8/10万人年から自己免疫性甲状腺炎の54.1/10万人年まで幅広い。これら以外に、若年性関節リウマチ、ギラン・バレ症候群、横断性脊髄炎、全身性エリテマトーデス、多発性硬化症、一型糖尿病など多くの自己免疫性合併症が報告されている。

 コロナワクチンによる自己免疫疾患の疑い例もすでに報告されている。9月初旬、アストラゼネカのワクチンを接種した被験者が横断性脊髄炎を発症したのだ。この報告を受けて、世界各地で臨床試験は一時的に中断した。この結果、ワクチン開発で先行していたアストラゼネカは、ファイザー・ビオンテック連合とモデルナの後塵を拝することとなった。

 ワクチン接種に伴う免疫異常が顕在化するのは、接種から数カ月後が多い。リスクを評価するには、最低でも半年以上の観察期間が必要だ。ところが、このようなデータが出揃うのは、早くても来春以降だ。

かかり付けの主治医への相談が大切

 では、どうすればいいだろうか。私は先行してワクチン接種を始めた米国や英国のデータを参照したいと思う。日本でワクチン接種が始まるのは、早くて春以降だろう。それまでには相当数の経験が海外で蓄積されているはずだ。データに基づき柔軟に考えたい。

 コロナワクチンの接種は、有効性と安全性を天秤にかけて判断しなければならない。有効性については、一定のデータが蓄積されているが、安全性、特に長期的な安全性については皆無だ。もちろん、筆者も危険性が極めて高いと考えているわけではない。おそらく相当程度に安全だろう。

 コロナが大流行し、経済ダメージが甚大な欧米諸国が、公衆衛生学的見地から、現時点のデータでワクチン接種を推奨するのは合理的だ。ワクチンにより、コロナ感染が予防されるだけでなく、国民が安心し、景気が上向くからだ。日本政府も同様に考えているだろう。メディアも、この論調で報じるはずだ。

 ただ、この理屈は一人ひとりの国民には通用しない。それぞれ抱えている事情が異なるからだ。必要なのは、それぞれの事情に応じた個別具体的な対応だ。コロナ研究は日進月歩だ。最新の情報を入手し、自分で判断できる一般人はごく少数だろう。私はかかり付けの主治医に相談することをお勧めしたい。患者の価値観、既往歴など個別の事情を把握し、それぞれに合った助言をしてくれるからだ。幸いオンライン診療も解禁された。遠慮せず、連絡すればどうだろう。

(文=上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長)

上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長

上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長

1993年東京大学医学部卒。1999年同大学院修了。医学博士。虎の門病院、国立がんセンターにて造血器悪性腫瘍の臨床および研究に従事。2005年より東京大学医科学研究所探索医療ヒューマンネットワークシステム(現・先端医療社会コミュニケーションシステム)を主宰し医療ガバナンスを研究。 2016年より特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長。
医療ガバナンス研究所

Twitter:@KamiMasahiro

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