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モルヒネを100倍処方して患者が死亡…薬局のチェック機能はなぜ働かなかった?

文=吉澤恵理/薬剤師、医療ジャーナリスト
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薬局のチェック機能はなぜ働かなかった?
画像はイメージです(「Getty Images」より)

 東京・国分寺市のクリニックの医師が電子カルテの入力を誤り、通常の100倍にあたるモルヒネを処方し、93歳の患者男性が死亡した。処方箋を受け付けた薬局の薬剤師が間違いに気づかず薬を調剤し、患者が服用したことが死亡につながったとして、その医師と薬剤師は業務上過失致死の疑いで書類送検された。命を守るべき医療の現場で、起きてはならない事故である。

 モルヒネは、がん性疼痛(がんによる強い痛み)に使用される薬であり、強い鎮痛効果を持つ。モルヒネは麻薬の一種で、医療現場での取り扱いにも厳しい規制があり、処方にミスが起こりにくいはずだ。

 モルヒネの処方経験もあるくぼたクリニック松戸五香院長の窪田徹矢医師は、今回のケースでは、なんらかの原因でチェック機能が働かなかったのではないかと推測する。

「一般的にモルヒネ原末であれば、その投与量は1回5〜10mg、1日15mgです。症状によって増量することはありますが、モルヒネの処方が初めてではない場合、それまでの処方の履歴がありますし、薬局の薬剤師さんもその履歴と比較してあまりにも量が違う場合は、医師に直接確認するのが職責だと思います。そういったチェク機能が働かなかったシステム上の理由があるのかなと感じています」

 通常、モルヒネなどの麻薬の処方は麻薬処方箋を発行するが、通常の処方箋と異なり、さまざまなルールが課せられている。医師が麻薬処方箋を発行する場合、都道府県知事から麻薬施用者免許を受ける必要がある。処方箋には以下の7項目を記載することが義務付けらており、処方箋を発行する医師は細心の注意を払う。

(1)患者の氏名、年齢(または生年月日)
(2)患者の住所
(3)麻薬の品名、分量、用法、用量(投薬日数を含む)
(4)処方箋の使用期間(有効期間)
(5)処方箋発行年月日
(6)麻薬施用者の記名押印または署名、免許番号
(7)麻薬診療施設の名称、所在地

 一方の薬局では麻薬処方箋を受け付けた際、は処方箋に不備がないか、用量は間違いないかを入念にチェックし、調剤を行う。昨今の調剤薬局では、ハード面の開発が進み、調剤過誤に備えさまざまな機能を備えている。

 たとえば、処方箋の内容を入力するレセコン(レセプトコンピュータ)では、常用量を超えている場合や併用してはいけない薬が複数処方されている場合には、アラートが出る。また、薬剤師が患者に薬を渡す際には、その内容を薬歴システムに記録するが、薬歴システムでも前回までと処方される量が違う場合、一目でわかるような機能があり、今回の件では薬剤師によるチェックが甘かったと感じる。

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17:30更新
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